A událost téměř miss, Také se nazývá blízké selhání nebo blízké selhání, jedná se o jakoukoli akci, která mohla vyvolat nepříznivou událost, ale naštěstí nebo v důsledku včasného zásahu nedošlo. V některých literaturách se také předpokládá jako kvazi-selhání lékařská chyba, která, ačkoli existovala, nebyla identifikována, takže o ní neexistují žádné záznamy..
Identifikace a analýza případů téměř zmeškaných umožňuje identifikovat, kde jsou možné slabosti v systému péče a jeho silných stránkách, vzhledem k tomu, že některému prvku uvedeného systému se podařilo určit a zastavit nežádoucí událost.
Nežádoucí událostí je naopak škoda, kterou pacient utrpěl během procesu lékařské péče, což způsobilo prodloužení hospitalizace a / nebo určité zdravotní postižení v době propuštění..
Pojmy nepříznivé události a blízká selhání se v systémech kontroly kvality zdravotní péče obecně používají k řešení problémů s bezpečností pacientů a řízení rizik v nemocnici..
Rejstřík článků
V oblasti zdraví má registrace událostí téměř zmeškání velký význam vzhledem k hledání kvality péče a bezpečnosti pacientů. Nejrelevantnější charakteristiky události téměř zmeškané jsou následující:
- Událost near miss může potenciálně poškodit pacienta.
- Tím, že je detekován dříve, než dojde k nepříznivé události, umožňuje systému zdraví určit jeho sílu.
- Některé studie naznačují, že události téměř zmeškané mohou být dvou typů: ty, které jsou detekovány před zasažením pacienta a ty, které se k pacientovi dostanou, ale nezpůsobí poškození..
- Z opakování události vyplývá značná pravděpodobnost závažných nepříznivých výsledků, což naznačuje, že při kontrole stavu zdraví existují provozní poruchy..
- Tento typ události je statisticky častější než nežádoucí účinky, i když nejčastěji se jako takové nezaznamenávají..
- Faktory nebo prvky ovlivňující tento typ události jsou: možnost lidské chyby, složitost léčby nebo postupu a nedostatky zdravotního systému.
Pokud jde o lidskou chybu v oblasti zdraví, je považována za aspekt velkého zájmu, protože i když zdravotničtí pracovníci patří mezi nejkvalifikovanější a nejodbornější, pracují v systémech s nedokonalostmi.
Z toho vyplývá, že kontrola rizik pacientů a zaznamenávání poruch v systému je považována za zásadní..
Systém by měl být navržen tak, aby bylo snadné dělat správné věci a obtížně dělat chyby. Neznamená to však, že musí být nutně složitý, protože čím složitější systém je ze systémového hlediska náchylnější k výskytu chyb..
Systém zdravotní péče, ve kterém je snížen počet kroků, které mají být provedeny a který má kontrolu nad proměnnými a jasnými akcemi, se vyhne nedostatkům, které by v něm mohly být latentní..
Registrace každé události téměř zmeškané v jakémkoli systému by měla být povinná, i když je často přehlížena. Tato situace znamená, že nelze zjistit nedostatky studovaného systému a tato situace se stává další možnou nepříznivou událostí..
Jak je vysvětleno výše, některé studie týkající se subjektu klasifikují události téměř zmeškané do dvou typů: ty zjištěné před zasažením pacienta a ty, které se k pacientovi dostanou, ale nezpůsobí újmu..
Na základě toho může dojít k detekci zjištěné před dosažením pacienta v důsledku silných stránek samotného systému a kontrol plánovaných organizací nebo v důsledku neplánovaných zásahů (šance).
Pacient je považován za přijatého do nemocnice a přijat do společného pokoje.
Sestra ve službě se připravuje na podání léků předepsaných ošetřujícím lékařem, ale nechtěně předá pilulky druhému pacientovi v místnosti.
Druhý pacient uznává, že nejde o jeho léky, nebere je a upozorní zdravotní sestru, aby mohly být léky podávány správnému pacientovi.
Tato situace implikuje vysoký potenciál poškození, protože pacient s kognitivními poruchami nebo méně vědomý mohl užívat nesprávné léky..
Osoba odpovědná za nemocniční lékárnu při výdeji léků pro pacienta sleduje v systému, že pacient v současné době užívá jiný lék, který implikuje známou kontraindikaci.
Rozhodnete se jít k dohlížejícímu lékaři, oznámit mu, že jeden ze služebních lékařů předepsal léky, které jsou kontraindikovány, a požádat o souhlas s odstraněním žádosti.
Lékař souhlasí s kritérii a postupuje se zrušením lékařského předpisu, protože při kontrole provedené s předchozími záznamy v léčebném systému pacienta nedojde k nežádoucí události..
Pacient v bezvědomí dorazí na pohotovost bez příbuzných nebo společníků. V péči se rozhodlo aplikovat lék, na který je zvědavě alergický.
Jeden z místních lékařů si všimne a okamžitě použije léky na zmírnění alergie. To přináší, aniž by to způsobilo újmu pacientovi nebo ovlivnilo jeho další uzdravení.
Mnoho z těchto událostí se nezaznamenává, což je bagatelizuje. Správné hlášení a kontrola událostí blízkých selhání zabrání možnosti výskytu nežádoucí události v péči o pacienta.
Sentinel událost.
Zatím žádné komentáře