The epikrisi Jedná se o úplný a podrobný klinický souhrn, který se provádí při propuštění dříve hospitalizované osoby. Tento souhrn poskytuje informace o procesu hospitalizace od nástupu nemoci do jejího vyřešení. Je to ekvivalent zprávy o propuštění lékaře.
Je odpovědností ošetřujícího lékaře napsat epikrizi v době propuštění z nemocnice. Tuto odpovědnost lze delegovat pouze na profesionály, kteří byli ve vztahu k pacientovi.
Klinická anamnéza pacienta obsahuje veškeré informace týkající se zdravotního stavu člověka, současného i minulého. Během hospitalizace je tento dokument užitečný jak ke znalosti důvodu konzultace nebo přijetí, tak i vývoje klinického obrazu. Epicrisis syntetizuje klinickou historii na základě nejrelevantnějších údajů v nich obsažených.
Jako každý lékařský záznam, i epikriza je pravdivá, legální a důvěrná. Informace, které obsahuje, musí být jasné, konzistentní, spolehlivé a ověřitelné vzhledem k jejich důležitosti pro pacienta. Jedná se o nástroj, který umožňuje následné lékařské vedení na základě nedávných a aktualizovaných údajů.
Ačkoli epikrisi respektuje obsah a pořadí dat, existují rozdíly ve formátech a stylu psaní.
Rejstřík článků
Dobře provedená epikriza má mnoho výhod. Užitečnost epikrisí souvisí s právem každého jednotlivce znát jeho zdravotní stav a postupy prováděné k dosažení jeho zlepšení nebo vyléčení. V době propuštění z nemocnice má pacient právo na lékařskou zprávu.
- Poskytuje pacientovi údaje týkající se jeho nemoci a použité léčby k dosažení vyléčení nebo zlepšení.
- Referenční zdroj, aby ostatní lékaři věděli o patologické anamnéze jedince i o předchozí léčbě.
- Je to užitečný nástroj při vymáhání nároků nebo soudních sporů za nezákonné praktiky (právní).
- Představuje návrhy a doporučení pro ambulantní léčbu a údržbu zdraví.
- Musí to být objektivní. Obsah epikrisi je založen na lékařských záznamech poskytovaných anamnézou. Nesmí obsahovat nepravdivé informace ani přidávat další obsah k obsahu zveřejněnému v jiných dokumentech.
- Jasná expozice. Přestože obsahuje lékařský jazyk, měl by být obsah snadno interpretovatelný a srozumitelný.
- Koherentní. Písemný sled událostí choroby musí souviset s realitou z hlediska evoluce a chronologie.
- Pravdivý. Údaje poskytnuté při epikrisi se musí shodovat s údaji uvedenými pacientem a provedeným záznamem. Stanovisko lékařů a jejich písemné hodnocení musí být rovněž předloženo beze změn..
- Lékařsko-právní dokument. Historie i epikrisie představují podporu lékařského úkonu prováděného u každého pacienta. Jakékoli právní kroky - například soudní spor - zohlední informace obsažené v těchto dokumentech..
Epikrisa musí vycházet z údajů obsažených v anamnéze. Obsah musí být věrným odrazem údajů poskytovaných dokumentem, tedy jeho objektivitou; proto nepřipouští změny ani úpravy. Příprava propouštěcí lékařské zprávy odpovídá ošetřujícímu lékaři.
Dokument musí být připraven ve formátu, ve kterém je identifikována zdravotnická instituce. Struktura epikrisi musí obsahovat správnou identifikaci pacienta, která zahrnuje celé jméno, pohlaví, věk, občanský průkaz a adresu bydliště. Je důležité zaznamenat datum propuštění.
- Důvod konzultace a shrnutí choroby.
- Předběžná diagnóza, s níž byl přijat do zdravotního střediska.
- Doba hospitalizace s uvedením přesného data přijetí a propuštění
To syntetizovaným způsobem vysvětluje průběh onemocnění během hospitalizace..
- Klinický stav pacienta během hospitalizace.
- Výsledky doplňujících lékařských vyšetření, jako jsou laboratorní, zobrazovací a speciální testy.
- Změny v diagnózách v důsledku dalších hodnocení nebo výsledků testů.
- Komplikace během hospitalizace.
- Nálezy jiných nemocí nebo klinických stavů odlišných od těch, které motivovaly k přijetí
Pokrývá poskytnutou léčbu s přihlédnutím k lékařské péči a použitým lékům; tato léčba může být farmakologická a nefarmakologická.
Zahrnuty jsou i další postupy, jako jsou prováděné kúry a menší chirurgický zákrok. V případě chirurgických zákroků musí být uveden typ provedeného zásahu.
Zahrnuje lékařský úsudek nebo závěry po hospitalizaci. Tím se stanoví konečný výsledek zdravotního stavu pacienta:
- Úplné uzdravení.
- Částečné vyléčení.
- Perzistence klinického obrazu nebo jeho zvážení jako chronického procesu.
- Prognóza, pokud nedojde ke zlepšení nebo jde o chronické onemocnění.
- Farmakologické s uvedením dočasných nebo trvalých léků, které musí být podány.
- Nefarmakologické. Diéty, doporučení fyzické aktivity, odpočinkový režim.
- Následné lékařské konzultace, na náklady ošetřujícího lékaře nebo služby. To se provádí k ověření zdravotního stavu po propuštění.
- Odeslání specialistům, ke kterému dochází v případě onemocnění diagnostikovaných v období hospitalizace.
- Fyzikální terapie a rehabilitace, pokud je požadována.
- Dočasné nebo trvalé zdravotní postižení. Závěr odpovídající fyzickým nebo duševním následkům nemoci.
Na konci musí zpráva obsahovat identifikaci ošetřujícího lékaře, jeho vlastnoruční podpis a příslušné údaje o jeho odborné kvalifikaci. Razítko a podpis vedení instituce bude potvrzením provedené zprávy.
Pacient: Juan Pérez
Věk: 40 let
ID: 18181818
Datum: 16. 6. 2018
Adresa: Hlavní ulice č. 12. Independencia Avenue. Město původu.
Důvod konzultace: bolest břicha, nevolnost, zvracení, teplotní vzestup.
Současné onemocnění: 40letý pacient mužského pohlaví, který konzultoval 3denní onemocnění charakterizované silnými bolestmi břicha v epigastriu, vyzařujícími do pravé iliakální fossy během několika hodin, doprovázené od začátku nevolností-zvracením a stoupající termální není kvantifikováno, tak šel do tohoto centra.
1- Akutní chirurgické břicho.
2 - Akutní apendicitida.
Datum přijetí: 14. 6. 2018
Datum absolutoria: 16. 6. 2018
Dny hospitalizace: 3
Pacient, který měl trvalé příznaky od přijetí. Je indikována absolutní strava, hydratace, paraklinické vyšetření a chirurgické hodnocení. Laboratoře uzavírají leukocytózu s počtem 18 000 x mm3 se zjevnou odchylkou doprava.
Chirurgické hodnocení potvrzuje diagnózu akutní apendicitidy, u které je vyžadováno nouzové předoperační vyšetření a chirurgický zákrok..
Pooperační bez komplikací. Kardiovaskulární hodnocení ukazuje vysoký krevní tlak, který zůstal až do včerejška a zaslouží si antihypertenziva.
Pro dnešek zlepšení klinického obrazu, takže je rozhodnuto o propuštění.
Chirurgické: McBourneyova technika slepého střeva.
Farmakologická: Antibiotická léčba, hypertenzní, hydratace + ochrana žaludku.
Pacient s klinickým zlepšením po provedeném zákroku, bez komplikací v bezprostředním pooperačním období. Toleruje jídlo. Co nejdříve musíte jít na kardiologickou kontrolu.
1 - Okamžité pooperační období apendektomie.
2 - Arteriální hypertenze.
- Antibiotická léčba po dobu 7 dnů. Analgetika pouze v případě bolesti.
- Měkká strava až do lékařské kontroly. Denní hojení operativní rány.
- Fyzický odpočinek po dobu 1 měsíce.
- Lékařská kontrola do 10 dnů.
- Pro kontrolu krevního tlaku přejděte na interní nebo kardiologickou konzultaci.
Ošetřující lékař
Rozvrh 20202020
Karnet č. 131313
Zdravotní registrace 2323
Zatím žádné komentáře