The lékařské záznamy Jedná se o legální a důvěrný dokument, do kterého se zaznamenávají údaje o pacientovi, údaje nezbytné pro stanovení diagnóz, předepisování lékařské péče a v případě potřeby plánování ošetřovatelské péče.
V některých zdravotních střediscích a v závislosti na zemích je klinický záznam považován za ekvivalentní s lékařským záznamem pacienta. Pokud jsou považovány za odlišné, soubor obsahuje anamnézu.
Správná správa informací obsažených ve zmíněné složce poskytuje právní ochranu pacientovi, zdravotnickým pracovníkům zapojeným do péče o pacienta a instituci. Je velmi užitečné podporovat mimo jiné výukové programy pro klinické a statistické studie..
Klinickým záznamem je historie zdravotního stavu pacienta, jedná se o písemný nástroj, který obsahuje předchůdce, paraklinická vyšetření, laboratorní testy, diagnózy, prognózy, léčby, reakce pacienta na uvedené léčby.
V něm jsou zaznamenána data potřebná pro tým zdravotníků. Zahrnuje všechny poznámky o pokroku, konzultace, reference, epizody hospitalizace, operace atd., Tj. Obsahuje chronologický záznam o zdravotním stavu pacienta.
Klinický spis se obvykle otevírá, když pacient jde do zdravotnického zařízení, veřejného nebo soukromého, aby požádal o nějaký druh lékařské péče. V některých zemích, které mají služby veřejné péče, jsou zavedeny předpisy pro záznam a organizaci lékařských záznamů..
V některých zdravotnických zařízeních se při externích konzultacích lékařská dokumentace neotevírá v den konzultace, ale ve dny před konzultací, aby bylo možné získat všechny osobní údaje pacienta a číslo identifikace do souboru. V současné době mnoho institucí používá digitalizované záznamy.
Rejstřík článků
Jedná se o důvěrný dokument, s informacemi v něm obsaženými je nutno zacházet s uvážením a v souladu s předpisy lékařské deontologie. Klinický záznam patří instituci nebo poskytovateli lékařské služby. Pacient má však práva na informace na ochranu svého zdraví.
Všechny lékařské záznamy musí obsahovat přesné identifikační údaje pacienta. Všechny poznámkové listy nebo zprávy ze souboru musí být označeny jménem pacienta, datem a časem každého zákroku a celým jménem a autogramem nebo digitálním podpisem osoby, která jej připravila..
Musí to být skutečný odraz průběhu nemoci pacienta a jeho data nelze měnit ani falšovat. Jazyk musí být přesný, odborný a pokud možno nesmí obsahovat zkratky nebo akronymy, musí mít čitelný rukopis bez dodatků nebo cvočků a musí být udržován v dobrém stavu..
V některých zemích existují předpisy pro správu klinických záznamů a veřejné a soukromé instituce jsou povinny uchovávat klinické záznamy minimálně po dobu pěti let od poslední registrované konzultace..
Souhrnně lze uvést obecné charakteristiky klinického záznamu:
-Dobře identifikováno.
-Důvěrné.
-Pojištění (přístup bude mít pouze oprávněný zdravotnický personál).
-K dispozici (v případě potřeby).
-Nepřevoditelné.
-Čitelný.
-Pravdivý.
-Musí mít přesnost a správnost obsahu.
-Buďte připraveni s technickou přísností.
-Úplný.
-Musí obsahovat Totožnost jakéhokoli lékaře nebo zdravotnického personálu podílejícího se na péči o pacienty a jejich lékařské péči. Celé jméno, vlastnoruční nebo digitální podpis a profesionální ID.
-Přední list: údaje pro identifikaci zdravotního střediska, včetně typu, jména a adresy. Jméno, pohlaví, věk a adresa pacientova pokoje a další údaje, které mohou být nezbytné, zejména údaje vyžadované zdravotními předpisy.
-Kompletní anamnéza.
-Poznámky k vývoji.
-Výsledky laboratoře a kabinetu.
-Registrační formulář.
-V případě hospitalizace: záznam o přijetí, poznámky o postupu a propuštění, počáteční poznámka o mimořádné události, pokud byl pacient přijat pohotovostní službou, poznámky o pozorování, poznámky před operací a poznámky po operaci, pokud existují.
-Referenční poznámka a / nebo převod.
-Konzultace a doporučení.
-Sociální pracovní listy.
Další dokumenty: informovaný souhlas. Ošetřovatelská plachta. List lékařské indikace.
Lékařskou anamnézu musí vyplnit ošetřující lékař a skládá se z:
-Výslech: identifikační karta, rodinná anamnéza a dědičné stavy, patologická osobní anamnéza (včetně závislostí, pokud existují) a nepatologická, nemoc nebo jakékoli současné onemocnění (včetně kouření, pití alkoholu a dalších) a výslech tělesnými systémy a zařízeními.
-Fyzický průzkum. Musíte mít alespoň: návyky (sportovní, sedavé atd.), Vitální funkce (puls, tělesná teplota, krevní tlak, srdeční frekvence a dechová frekvence), údaje o hlavě, krku, hrudníku, břiše, končetinách (horní a dolní ) a genitálie.
-Výsledky předchozích a současných studií.
-Dříve používané léčby nebo terapie a jejich výsledky.
-Diagnostika.
-Léčba a lékařské indikace; v případě léků s uvedením alespoň: dávky, způsobu podání a periodicity.
-Evoluční poznámky, které musí při každé ambulantní konzultaci sepsat ošetřující lékař.
Klinický záznam je dokument, který je připraven na základě rozhovoru mezi lékařem a pacientem, a také protokol každého hospitalizovaného pacienta. Každý soubor ukládá objednané klinické údaje o každém klinickém případě, který dorazí do nemocnice, nebo o každém pacientovi, který vstoupí do ordinace. Je základem pro pomoc, výuku a výzkum v medicíně.
Není to jen další role v institucionální byrokracii nebo pouhý administrativní postup, význam klinického spisu přesahuje vztah mezi lékařem a pacientem. Pro pacienta znamená mít soubor důvěru, což také znamená, že je mu věnována pozornost.
Pro ošetřujícího lékaře je to databáze, která poskytuje prvky pro diagnostiku a léčbu, obsahuje údaje o studijních programech, výzkumu nebo léčbě pro konkrétní případy.
Pro trénujícího lékaře je klinický záznam jeho cenným nástrojem pro učení. V klinických sezeních je soubor základní osou, která spojuje teorii s praxí
Pro sestru je klinický záznam nástrojem komunikace s ošetřujícími lékaři, zahrnuje pozorování a výsledek nepřetržitého sledování, které jsou obvykle rozhodující pro terapeutické řízení.
Jedná se o databázi klinického výzkumu, která umožňuje mimo jiné výpočet údajů o nemocnosti a úmrtnosti a implementaci systémů epidemiologického dozoru a zdravotní výchovy..
Pokud je klinický záznam elektronický, získá se několik výhod, například úložný prostor. Tyto informace jsou okamžitě k dispozici jak pro ošetřujícího lékaře, tak pro případnou konzultaci s oprávněným personálem. Kromě toho lze v propojených systémech okamžitě vydávat objednávky na lékárenské, laboratorní a lékařské prohlídky.
Níže je uveden příklad formátu části elektronického lékařského záznamu vyvinutého společností „Handy Pacienti Enterprise“, švýcarského původu a implementovaného v mnoha evropských a amerických zemích..
Zatím žádné komentáře