Bulimia nervosa je charakterizována opakujícími se epizodami nekontrolovaného záchvatu záchvatu. Po těchto epizodách nenasytného stravování často následuje použití metod k řízení přírůstku hmotnosti. Těchto metod kontroly hmotnosti se často dosahuje formou provokovaného zvracení, nadměrného cvičení, omezení jídla a užívání laxativ a diuretik. Bulimia byla poprvé představena v diagnostickém systému DSM-III (APA, 1980) jako vlastní diagnostická kategorie.
Dalších 14 let se diskutuje o nejvhodnějším popisu bulimie. Diagnostická kritéria DSM-V popisují dva typy bulimie nervosové, purgativní a nečistý typ. Očistný podtyp popisuje pacienty, kteří bojují s záchvaty přejídání pravidelnými epizodami zvracení vyvolaného samy sebou nebo zneužíváním projímadel nebo diuretik. Nepoučivý podtyp popisuje pacienty, kteří rychle nebo cvičí příliš rychle, aby kompenzovali záchvaty záchvatového přejídání, ale kteří obvykle ke kontrole tělesné hmotnosti nezneužívají projímadla, diuretika nebo nepoužívají zvracení vyvolané samy sebou. V DSM-V převládá diagnóza mentální anorexie nad jinou mentální bulimií.
Obsah
Klinické komplikace se vyskytují u 40% pacientů, přičemž sebevražedný pokus představuje nejčastější riziko úmrtí těchto pacientů, které dosahuje 3%, i když méně než u mentální anorexie.
Nejčastější somatické změny se vyskytují v zažívacím systému, přičemž nejvíce je postižena ústní dutina. Představují eroze zubní skloviny, zejména vnitřní strany řezáků a špičáků, v důsledku kyselého pH žaludeční šťávy a jejího nepřetržitého působení na sklovinu. Stejnou patogenezí je přítomnost gingivitidy, faryngitidy a cheilitidy. Příležitostně byla pozorována příušní hypertrofie související se zvracením a způsobující zvýšenou plazmatickou amylázu; je obecně symetrický a bolestivý a ve většině případů mizí na konci procesu. Změny na úrovni jícnu se pohybují od výskytu ezofagitidy po Mallory-Weissův syndrom. Kapacita žaludku je značně zvýšena, což způsobuje akutní dilataci žaludku s místními ischemickými jevy, které mohou vést k perforaci žaludku. Zneužívání projímadel nebo klystýr může způsobit krvácení z konečníku, což vyžaduje diferenciální diagnostiku se zánětlivým onemocněním střev.
Rovněž byly popsány případy akutní pankreatitidy související s nutkavým příjmem potravy, srdeční komplikace, které nejsou výjimečné, přičemž nejčastější změnou je prolaps mitrální chlopně, ačkoli jsou také pozorovány srdeční arytmie. Dalšími častými komplikacemi jsou otravy zneužíváním emetik, diuretik a projímadel. Osteoporóza je však vzácná. Je pozoruhodné, že existuje souvislost mezi bulimií nervovou a diabetes mellitus (IDDM), popsal Garfinkel v roce 1987 prevalenci 6,9% bulimie u IDDM, protože tito pacienti při manipulaci s dávkami inzulínu jako metodě k eliminaci nadměrného příjmu kalorií představují riziko ketoacidotického kómatu a špatné kontroly. V současné době je zdůrazněn význam vyšetřování poruchy příjmu potravy u všech pacientů se špatně kontrolovanou IDDM..
U bulimie nervosové se po určité době omezení příjmu potravy často objevují záchvaty, které vedou k hladu, nenasytné chuti k jídlu a nedostatku energie. Narušení takového omezení jídla je často vyvoláno emočním utrpením nebo konzumací zakázaných potravin. Laxativní chování snižuje úzkost, která je výsledkem záchvatů bingingu. Toto chování také produkuje pokles živin v těle a může snížit základní metabolismus (Bennett, Williamson a Powers, 1989). V průběhu času se často vyvíjí cyklický vzorec omezení jídla, záchvatového přejídání a očistného chování a kognitivní behaviorální terapie je navržena tak, aby tento cyklus chování přerušila. Z kognitivně-behaviorálního hlediska jsou očistné chování a diety negativně posíleny snížením úzkosti z přibývání na váze (Williamson, 1990). Nadměrné stravování je považováno za podporované snížením negativních účinků, kromě příjemných účinků stravování (Heatherton & Baumeister, 1991). Teorie tělesných obrazů poruch příjmu potravy se v poslední době více zaměřují na narušení tělesného obrazu jako primární motivaci narušeného stravovacího chování.
McPhersonův (1988) kognitivní model bulimie vychází ze základního předpokladu, že bulimie je důsledkem určitých kognitivních zkreslení odvozených z víry a hodnot o tělesném obrazu a hmotnosti. Nedostatek sebeovládání stravy, který se objevuje u bulimického pacienta (au anorektiků s bulimickými problémy), by souvisel s extrémní potřebou kontroly nad těmito lidmi v určitých oblastech (výkon školy, kontrola těla atd.). Tuto kognitivní zranitelnost lze specifikovat ve víře nebo základním předpokladu: „Váha a obraz těla jsou nezbytné pro sebehodnocení a společenské přijetí.“ S touto vírou by řada kognitivních zkreslení vzájemně souvisela: 1) Dichotomické myšlení (polarizace): Rozděluje realitu na extrémní a opačné kategorie bez středních stupňů; např. „Tuk versus hubený“; 3) Personalizace: Vztahuje události k jejich vlastnímu chování nebo k odkazování na sebe bez skutečného základu (např. U sociálně nekvalifikované dívky, která věří: „Odmítají mě kvůli mému vzhledu“); 5) Přeceňování obrazu těla: Jsou vnímáni silnější, než jsou; 6) Globální a všeobecné sebehodnocení:
Jsou globálně odhadovány a oceňovány ve srovnání s extrémními sociálními standardy (např. „Pokud nemám tělo modelu, nestojím za nic“).
Nedostatek kontroly nad příjmem a omezení stravy, ke kterému dochází ve formě cyklů, by souviselo s předchozími kognitivními zkresleními. Ty by zase interagovaly s biologickými potřebami hladu a vytvářely důležité konflikty, které by vedly k těmto nekontrolováním a návratu k pokusům o kontrolu omezením stravy. Kromě toho, protože těmto lidem chybí lepší strategie zvládání, jak potřeba hladu, tak další zdroje stresu (např. Sociální situace) by působily jako prediktivní signály ohrožení a vytvářely by stav úzkosti, který by působil jako „kognitivní rozptýlení“ a jako „negativní posílení“ snižující úzkost. Mechanismus samo-vyvolaného zvracení by reagoval na stejný popsaný proces.
Stručně řečeno, dva prezentované modely jsou založeny na důležitosti sociálního modelování obrazu těla, osobní zranitelnosti (významy ve vztahu k hmotnosti a sociálnímu úspěchu, se sociální nekompetentností), kognitivních zkreslení a roli posilování jako zvládání zpětné vazby některých strategií velmi omezený personál.
(1) Perfekcionistické postoje:
(2) Osobní významy o
(3) Nedostatek sociálních dovedností.
Aktivační situace
(1) Akutní nebo chronické stresory sociální nebo duševní povahy.
(2) pocity hladu
Styl zvládání
(1) Nekontrolovaný příjem
(2) Užívání projímadel nebo zvracení.
Anorektické příznaky a tlak rodiny
(1) Krátkodobé: snížení úzkosti, pocit kontroly
(2) Dlouhodobě: zvýšené nepohodlí, pocit viny, dysforie.
Pro léčbu nervové anorexie a bulimie byla vyvinuta řada psychologických terapií. Výzkum těchto léčebných přístupů probíhá od 70. let. Studie kontrolních skupin týkající se těchto přístupů byly provedeny hlavně u pacientů s bulimií, kvůli zdravotním rizikům spojeným s přiřazením pacientů s anorexií k placebu nebo bez léčby. Většina léčebných výzkumů se zaměřuje na kognitivně-behaviorální a farmakologické terapie (Williamson, Sebastián a Varnado, připravované). V posledních letech byla také hodnocena krátkodobá strukturovaná terapie, jako je interpersonální terapie.
Rosen (1992) předpokládal, že anorexie a bulimie nervosa jsou projevy obecné poruchy tělesného obrazu podobné tomu, co by bylo tělesnou dysmorfickou poruchou. Toto zkreslení obrazu těla lze udržovat zkreslením pozornosti na informace odpovídající víře, že postava není atraktivní. Z tohoto pohledu se objevují změny v chování, jako je vyhýbání se provokativním šatům, omezování socializace a vyhýbání se sexuální intimitě, vyplývající ze snahy o snížení tělesné dysforie. Na základě těchto kognitivně-behaviorálních přístupů byla testována řada léčebných technik. Tyto přístupy jsou shrnuty níže. Behaviorální a kognitivní techniky jsou psány samostatně. Čtenář by si měl pamatovat, že většina studií CBT kombinovala řadu těchto kognitivních a behaviorálních technik..
Primárním cílem pacienta je dosažení idealizované hmotnosti a tvaru těla. To vede k přísné dietě, která vás předurčuje k občasné ztrátě kontroly (přejídání). Vzhledem k absolutní hodnotě, kterou připisují štíhlosti, provádějí formy - také extrémní - kompenzace takových záchvatů, jako je zvracení vyvolané samy sebou. Samovolné zvracení zase usnadňuje přejídání, protože víra v jeho účinnost při zbavování se snědeného jídla snižuje přirozenou tendenci nepřejídat se. Nadměrné zaujetí váhou a tvarem, zejména tendence záviset na sebeúctě, podporuje extrémní dietu a tím udržuje celý problém. Typické kognitivní poškození BN tedy sestává z nadhodnocené sady představ o hmotnosti a postavě..
Na základě dříve prezentovaných modelů můžeme extrahovat běžné terapeutické cíle pro poruchy příjmu potravy:
Níže můžete vidět infografiku, kde jsou shrnuty klíčové aspekty tohoto onemocnění.
Zatím žádné komentáře