A sentinel událost Je to celá ta neočekávaná situace, která nesouvisí s přirozenou historií onemocnění, která ohrožuje fyzickou integritu, zdraví a dokonce i život pacienta. Události hlídky obecně souvisejí s výkonem zdravotnického personálu.
Tyto události jsou ve většině případů spojeny s chybami člověka nebo zařízení během procesu zdravotní péče. Důležitost správné identifikace ověřovacích událostí spočívá v tom, že většině z nich je možné se vyhnout implementací správných akčních protokolů. Cílem je, aby se vaše sazba přiblížila nule.
Akce Sentinel mají etické a právní důsledky pro zaměstnance a instituci. Přestože provedení všech lékařských úkonů nese individuální odpovědnost, musí instituce zaručit bezpečnost pacientů. Za tímto účelem v každém případě implementují akční protokoly a odpovídající opatření dohledu..
Rejstřík článků
Aby byla nepříznivá událost považována za ověřovací událost, musí splňovat dvě základní charakteristiky:
- Způsobují újmu nebo ohrožují zdraví nebo život pacienta.
- Souvisí s postupem během procesu zdravotní péče, i když se nejedná o samotný lékařský zákrok.
V tomto smyslu je první bod velmi důležitý, protože existuje tendence klasifikovat jakoukoli chybu během péče o pacienta jako ověřovací událost, bez ohledu na to, jak bezvýznamná, a to není správné.
Vezměte si případ laboratorního asistenta, který se chystá odebrat vzorek krve a nemůže to udělat při první punkci, takže je nutné to zkusit ještě dvakrát..
Nepochybně to pro pacienta vyvolává nepohodlí, ale v žádném případě to neohrožuje jeho zdraví nebo život, takže to nelze klasifikovat jako ověřovací událost.
Naopak, pojďme se podívat na případ, kdy pacientovi, kterému byly předepsány 3 jednotky heparinu, namísto toho byly podány 3 jednotky inzulínu, protože lahvičky byly zmatené.
V tomto případě může podání inzulínu u nediabetického pacienta vyvolat hypoglykemii a mohlo by vést k úmrtí. Proto se jedná o ověřovací událost.
Pokud pacient spadne z postele doma a dostane daný lék, je to nepříznivá událost, ale pokud k pádu dojde z nosítek při přesunu k rentgenovému stolu, jedná se o ověřovací událost..
Jak je vidět, v obou případech se jednalo o pád a v žádném případě se nejednalo o samotný lékařský úkon (injekce, chirurgický zákrok, studie atd.). V druhém případě se však jedná o ověřovací událost, protože k ní došlo při převodu v rámci zdravotnického zařízení za účelem provedení studie související se zdravím.
Jelikož pád může způsobit poškození zdraví a života pacienta, druhý pád splňuje dvě podmínky, aby se kvalifikoval jako ověřovací událost.
Sentinel události se vyznačují tím, že jsou generovány v rámci lékařského zásahu a závisí na podmínkách lékařského prostředí a výkonu zdravotnického personálu.
Na druhé straně mají nežádoucí účinky proměnné spojené s pacientem a jeho reakcí (biologické proměnné), jakož i s prvky prostředí, které jsou mimo kontrolu zdravotnického personálu..
Jak již bylo zmíněno, sentinelové události jsou spojeny s lidskou chybou nebo technickým selháním během provádění aktu přímo nebo nepřímo souvisejícího se zdravotní péčí..
Zatímco některé sentinelové události lze klasifikovat jako zanedbání lékařské péče, jiné nikoli. Z tohoto důvodu jsou oba pojmy někdy zaměňovány, když se ve skutečnosti v určitém bodě překrývají, ale nejsou stejné.
Mezi nejčastější sentinelové události patří:
- Pacient spadne.
- Zranění způsobená nesprávnou funkcí zařízení.
- Chirurgie na špatném místě.
- Provádění nesprávných postupů.
- Zpoždění při zavádění léčby z jakýchkoli okolností.
- Zmatek při podávání léku.
- Podávání krevních produktů určených pro jiného pacienta.
- Indikace a / nebo podávání kontraindikovaných léků.
Seznam je dlouhý a lze jej ještě dále rozšířit a zahrnovat širokou škálu lékařských a zdravotnických úkonů. To je důvod, proč je monitorování a řízení událostí sentinelu tak důležité..
Stejně tak je nesmírně důležitý vývoj protokolů zaměřených na co největší prevenci lidské chyby a selhání zařízení. Cílem je, aby se sentinelové události přiblížily nule.
Některé příklady kontrolních událostí jsou:
- Pacient byl odříznut uvolněnou čepelí z invalidního vozíku.
- Pravé oko bylo operováno místo levého.
- Když byla indikována kontrola poškození, byl proveden pokus o úplnou traumatickou operaci.
- Pacient s apendicitidou je operován 24 hodin po přijetí, protože předtím nebyl k dispozici žádný materiál ani personál, který by operaci provedl, i když - bylo indikováno provést ji co nejdříve.
- Pacient dostávající inzulín místo heparinu.
- Může se stát, že dorazí dva kulové koncentráty: A pro pacienta 1 a B pro pacienta 2. Pokud však mají být umístěny, dojde k selhání ověření a každý pacient obdrží globulární koncentrát, který odpovídá druhému.
- Pacient, o kterém je známo, že je alergický na penicilin, dostane dávku tohoto antibiotika.
Nakonec je důležité zmínit kvazi-chyby. Nejedná se o nic jiného než o potenciální sentinelové události, kterým bylo zabráněno, protože monitorovací a kontrolní protokoly fungovaly správně..
Vezmeme si jako příklad dvě nejběžnější sentinelové události zmíněné výše. Je možné, že krevní produkty byly podány nesprávnému pacientovi; Protože však číslo transfuze musí být podepsáno lékařem, sestrou a bioanalytikem, jeden z odpovědných subjektů si chybu všiml a opravil.
Totéž lze použít při nesprávné operaci očí; V tomto případě se předpokládalo, že bude operováno pravé oko, ale kontrolní a anesteziologický kontrolní seznam ukázal, že plánovaná operace byla pro levé oko, čímž se zabránilo vážné chybě.
V obou případech jsou události klasifikovány jako kvazi-selhání, vzhledem k tomu, že se jednalo o přerušenou ověřovací událost kvůli správnému provedení kontrolních opatření..
Zatím žádné komentáře