The hyperamonémie je akutní nebo chronické zvýšení amonného iontu (NH4 +) nebo amoniaku (NH3) v krvi. Jedná se o velmi nebezpečnou získanou nebo vrozenou metabolickou poruchu, která může mít za následek poškození mozku a smrt pacienta.
Amonium je dusíkatá látka, toxický produkt generovaný při katabolismu (destrukci) bílkovin, který se vylučuje při své předchozí přeměně na močovinu, která je méně toxická a vylučuje se močí ledvinami.
Při tvorbě močoviny metabolická cesta zahrnuje sekvenční účast řady enzymů, některé v mitochondriích a jiné v cytosolu nebo cytoplazmě jaterních buněk. Proces se nazývá „cyklus močoviny“ nebo „Krebs-Henseleitův cyklus“.
Selhání kteréhokoli z enzymů podílejících se na močovinovém cyklu vede ke zvýšení nebo akumulaci amoniaku v krvi, což má za následek toxické účinky vyvolané amoniakem nebo amoniakem, jako je jaterní encefalopatie. Kromě toho může selhání jater ovlivnit cyklus močoviny a způsobit hyperamonemii..
Za normálních podmínek je rychlost výroby a odstraňování amoniaku přísně regulována, takže hladiny amonia jsou velmi nízké a pod toxickými hodnotami. Velmi malé množství amoniaku v krvi je potenciálně toxické pro mozek.
Rejstřík článků
Mezi příznaky související s hyperamonemií patří zvracení, průjem, celková nevolnost, odmítnutí konzumovat bílkoviny, ztráta chuti k jídlu (anorexie), ospalost, letargie, poruchy jazyka, změny nálady, občasná ataxie, mentální retardace a v akutních případech těžké kóma a smrt.
Tato symptomatologie je nezávislá na původu hyperamonémie. Novorozenci s těmito problémy vrozeného původu mohou být při narození normální, ale příznaky se objevují několik dní po požití potravy bohaté na bílkoviny (mateřské mléko).
Novorozenci nechtějí jíst, zvracet, mají tachypnoe a letargii, která rychle prochází do hlubokého kómatu. U starších dětí se akutní hyperamonémie projevuje zvracením, anorexií a neurologickými poruchami, jako je podrážděnost, neklid, duševní zmatenost a ataxie..
Tyto klinické projevy se mohou střídat s obdobími letargie a ospalosti, dokud nedojde ke kómatu, a pokud nebudou léčeny, způsobí záchvaty a smrt..
Příčiny hyperamonemie jsou způsobeny selháním metabolismu močoviny, takže musí být známo, že močovinový cyklus rozumí patofyziologickým mechanismům, které generují hyperamonemii.
Cyklus močoviny vyžaduje postupnou aktivaci řady enzymů. Do tohoto procesu je zapojeno pět enzymů: karbomoylfosfát syntetáza, ornithin transkarbamoyláza, argininosukcinát syntetáza, argininosyntetáza a argináza..
Zahájení syntézy močoviny vyžaduje amoniak (NH3), oxid uhličitý (CO2) dodávaný hydrogenuhličitanem a ATP (adenosintrifosfát).
Původ amoniaku pochází z dusíku aminokyselin degradovaných transaminací a oxidativní deaminací. První dvě reakce syntézy močoviny se vyskytují v mitochondriích jaterních buněk, další tři v cytoplazmě.
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetylglutamát, působením enzymu karbamoyl fosfát syntetáza, tvoří karbamoyl fosfát
-Karbamoyl fosfát + L-ornithin, působením enzymu ornithin transkarbamylázy, tvoří L-citrulin
-L-citrulin v cytoplazmě účinkem argininosukcinát syntetázy a s L-aspartátem jako substrátem vytváří argininosukcinát.
-Argininosukcinát díky účinku argininosyntetázy uvolňuje fumarát a produkuje L-arginin.
-L-arginin společně s molekulou vody a účinkem arginázy uvolňuje molekulu močoviny a produkuje L-ornithin, který bude k dispozici pro opětovný vstup do druhé reakce cyklu v mitochondriích.
The glutamin syntetáza je enzym, který fixuje amoniak ve formě glutamin. Protože tkáně neustále produkují amoniak, je rychle odstraněn játry, které jej přeměňují na glutamát, poté na glutamin a poté na močovinu..
Jakýkoli deficit kteréhokoli z enzymů zapojených do močovinového cyklu způsobí retrográdní akumulaci chybějících reakčních substrátů a následnou akumulaci amoniaku..
Črevní bakterie také produkují amoniak a ten přechází do krevního řečiště a odtud do jater, kde vstupuje do močovinového cyklu..
U pacientů s jaterní cirhózou se v portálním systému mohou tvořit určité anastomózy, které umožňují, aby část amoniaku ze zažívacího systému procházela přímo do celkového oběhu, aniž by nejprve procházela játry, což je kromě nedostatečnosti také jedna z příčin hyperamonemie játra.
Protože syntéza močoviny přeměňuje toxický amoniak na močovinu, poruchy syntézy močoviny vedou k hyperamonemii a otravě amoniakem. Tyto otravy jsou závažnější, pokud k defektu dojde v prvních dvou krocích metabolického cyklu močoviny..
Hyperamonemie jsou klasifikovány do několika typů podle odpovídajícího enzymatického selhání. Tyto typy hyperamonemií se nazývají vrozené nebo dědičné. Kromě toho existují hyperamonemie, které jsou seskupeny jako „sekundární“, kde jiná patologie je schopná změnit metabolismus močoviny.
Primární nebo vrozené jsou:
- Typ I.: kvůli nedostatku kabamoylfosfát syntetázy I
- Typ II: kvůli nedostatku ornithin-transkarbamoylázy. Jedná se o dědičnou poruchu spojenou s chromozomem X, která je doprovázena vysokou hladinou glutaminu v krvi, mozkomíšním moku a moči.
- Citrullinemie: recesivní dědičné onemocnění způsobené nedostatkem aktivity argininosukcinát syntetázy.
- Argininosukcinová acidurie: je dědičná recesivně a je charakterizována zvýšením obsahu argininosukcinátu v krvi, mozkomíšním moku a moči. Existuje nedostatek argininosukcinázy. Onemocnění má pozdní nástup po dvou letech a způsobuje smrt v raném věku.
- Hyperargininemie: charakterizované nízkou hladinou erytrocytové argininázy a akumulací argininu v krvi a mozkomíšním moku.
Sekundární hyperamonémie jsou způsobeny hlavně selháním jater, které zpomaluje nebo snižuje metabolismus močoviny, takže se hromadí amoniak a dochází k hyperamonemii..
Akutní hyperamonemie musí být léčena rychle, aby se snížila hladina amoniaku a zabránilo poškození mozku. Je třeba zajistit kalorie, dostatečné množství tekutin a minimální, ale dostatečné množství aminokyselin, aby nedošlo k destrukci endogenních proteinů..
Je dodáván intravenózně s elektrolyty, tekutinami a lipidy jako zdrojem kalorií a minimálním množstvím přednostně esenciálních aminokyselin. Mírným zlepšením celkového stavu pacienta lze podávat krmení nasogastrickou sondou, zejména u kojenců..
Jelikož amoniak není snadno eliminován ledvinami, cílem léčby je vytvořit sloučeniny, které mají vysokou renální clearance (clearance). K vytvoření těchto konjugovaných sloučenin, které jsou eliminovány ledvinami, lze podávat benzoát sodný nebo fenylacetát..
V některých případech použití argininu podporuje tvorbu močoviny, pokud pacient nemá nedostatek arginázy. Arginin doplňuje cyklus močoviny ornithinem a N-acetylglutamátem.
Pacienti by proto měli být na dietě s omezeným příjmem bílkovin, která by měla být poskytována v malých dávkách..
Zatím žádné komentáře